Studi Observasional Kesalahan Pengobatan di Depo Farmasi Rawat Jalan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Abstrak

Kesalahan obat dapat terjadi pada semua tahap, mulai dari penulisan resep, penyiapan, dan pemberian obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji kesalahan pengobatan yang terjadi pada proses pelayanan farmasi dan menganalisis akar masalah penyebab kegagalan menggunakan metode RCA untuk tindakan perbaikan dan menekan angka kejadian kesalahan pengobatan. Data yang diambil yaitu, kelengkapan resep, frekuensi kejadian kesalahan penyiapan, dan data kelengkapan pemberian informasi obat. Jumlah sampel resep yang diambil adalah 1100 lembar resep. Pada peresepan terjadi kesalahan kejadian potensi cedera 15,69±11,51% dan kejadian nyaris cedera 0,5±0,55%. Pada fase penyiapan ditemukan 427 kejadian kesalahan (9,71%) yang terdiri dari 2 kesalahan (0,04%) tahap pengkajian administrasi peraturan BPJS, 224 kesalahan (5,09%) tahap entri data, 113 kesalahan (2,57%) tahap pengambilan obat, 19 kesalahan (0,43%) tahap pengisian obat dan 69 kesalahan (1,57%) terjadi pada tahap pemeriksaan akhir. Kesalahan penyiapan berdasarkan tipe kesalahannya yaitu kejadian nyaris cedera 330 (7,51%) dan kejadian potensi cedera 97 (2,21%). Analisa efek dan mode kegagalan dilakukan perhitungan angka kegawatdaruratan, tahap pengambilan obat (RPN 210) dan entri data (RPN 126) menempati urutan tertinggi yang akan dilakukan analisis akar penyebab masalah dinilai dari faktor SDM, material, metode, sarana dan lingkungan.